Категории
- Анализы и диагностика(0)
- Беременность и роды(85)
- Бесплодие(0)
- Болезни сосудов(0)
- Болезни уха, горла, носа(0)
- Гастроэнтерология(0)
- Генетика и прогнозы(8)
- Гинекология(19)
- Глазные болезни(0)
- Диетология(0)
- Диетология и грудное вскармливание(49)
- Иммунология(0)
- Инфекционные болезни(0)
- Кардиология(0)
- Кожные болезни(0)
- Косметология(0)
- Красота и здоровье(0)
- Маммология(11)
- Маммология для Пап(1)
- Наркология(0)
- Нервные болезни(0)
- Онкология(9)
- Онкология для Папы(3)
- Ортопедия(0)
- Педиатрия(76)
- Первая помощь(0)
- Пластическая хирургия(0)
- Половые инфекции(0)
- Проктология(0)
- Психиатрия(0)
- Психология(16)
- Психология для Папы(6)
- Пульмонология(0)
- Ревматология(0)
- Репродуктивная система мужчины(3)
- Сексология(0)
- Спорт, Отдых, Питание(4)
- Стоматология(0)
- Счастливое детство(18)
- Урология и андрология(7)
- Хирургия(0)
- Эндокринология(0)
Почему ребенок срыгивает после кормления?
В большинстве случае срыгивание – это нормальное физиологическое явление для новорожденных и детей первого года жизни. Вне зависимости от вида вскармливания в желудок может попадать небольшое количество воздуха. После еды этот воздух выходит наружу. У младенцев еще плохо развита мышца (пищеводный сфинктер), закрывающая желудок и не пропускающая пищу в пищевод. В силу этого вместе с воздухом наружу выходит и часть съеденного молока. В норме к 12-месячному возрасту сфинктер созревает, и благодаря ему содержимое желудка остается на месте, а отрыгивается только воздух. Так протекает стандартная ситуация. Но бывают и другие причины срыгивания.
Ребенок срыгивает грудное молоко
Перекорм
Сейчас все педиатры рекомендуют кормить по требованию. И при явном беспокойстве малыша, мама сразу предлагает ему грудь. Хотя возможно ребенок вовсе не голоден и плачет по другим причинам: ему жарко или холодно, у него мокрый подгузник, режутся зубы или беспокоят колики. Кормление грудью для младенцев не только еда. Это средство успокоения в любой некомфортной ситуации. Поэтому даже если малыш не голоден, он никогда не откажется от маминой груди. В результате чего ребенок потребляет чрезмерный объем молока. В этой ситуации желудок малыша может избавиться от лишнего количества в виде срыгивания. Заглатывание воздуха
При неправильном прикладывании к груди или неподходящей позе при кормлении ребенок заглатывает большое количество воздуха вместе с молоком. Этот воздух скапливается в желудке и впоследствии выходит наружу вместе с пищей. Неверные действия после кормления
Срыгивание после кормления грудным молоком может спровоцировать тугое пеленание после приема пищи, активные игры, массаж или тесная резинка на ползунках. Излишнее давление на животик выталкивает часть молока из желудка. Ребенок срыгивает смесь Смесь не подходит
Подбор искусственного питания всегда индивидуален. Нет никакой гарантии, что востребованные и проверенные марки подойдут любому ребенку. Если смесь плохо усваивается, это может вызывать частые срыгивания после кормления, колики, запоры и аллергию. Неверное приготовление смеси
Каждый производитель четко указывает на упаковке с питанием в каком количестве следует разводить смесь, и какой объем нужен малышу той или иной весовой категории. Если мама пренебрегает этими рекомендациями, то смесь может спровоцировать не только срыгивание у новорождённого после кормления и даже более серьезные проблемы с пищеварением. О правильно разведении детской смеси читайте здесь.Несоблюдение режима кормления
В отличие от грудного, искусственное вскармливание необходимо вести по часам. Смесь усваивается дольше грудного молока и обычно соблюдается интервал не менее 3х часов между приемами пищи. Если кормления происходят чаще, малыш может срыгнуть новую порцию смеси, так как предыдущая еще не усвоилась. Резкая смена питания
Резкий переход с грудного вскармливания на искусственное или резкая замена смеси. Любое новое питание требует периода адаптации к нему детского организма. Иначе малыш может отреагировать на подобные перепады не только срыгиванием, но и прочими отклонениями пищеварительного процесса. Неправильная бутылочка
Слишком широкое отверстие в бутылочке для кормления. Из-за этого в процессе сосания ребенок может заглатывать большое количество воздуха вместе со смесью. Его отхождение и будет провоцировать срыгивание.
В норме срыгивание не происходит в больших объемах. Это количество равное 1-2 столовым ложкам молока слегка створоженной консистенции. На фоне обычного срыгивания не происходит ухудшения самочувствия, ребенок активен, бодр, хорошо кушает и набирает вес.
Все вышеперечисленные ситуации не являются патологией. Они лишь требуют коррекции поведения родителей или питания. Но иногда срыгивание является симптомом конкретных заболеваний.
Категории
- Анализы и диагностика(0)
- Беременность и роды(85)
- Бесплодие(0)
- Болезни сосудов(0)
- Болезни уха, горла, носа(0)
- Гастроэнтерология(0)
- Генетика и прогнозы(8)
- Гинекология(19)
- Глазные болезни(0)
- Диетология(0)
- Диетология и грудное вскармливание(49)
- Иммунология(0)
- Инфекционные болезни(0)
- Кардиология(0)
- Кожные болезни(0)
- Косметология(0)
- Красота и здоровье(0)
- Маммология(11)
- Маммология для Пап(1)
- Наркология(0)
- Нервные болезни(0)
- Онкология(9)
- Онкология для Папы(3)
- Ортопедия(0)
- Педиатрия(76)
- Первая помощь(0)
- Пластическая хирургия(0)
- Половые инфекции(0)
- Проктология(0)
- Психиатрия(0)
- Психология(16)
- Психология для Папы(6)
- Пульмонология(0)
- Ревматология(0)
- Репродуктивная система мужчины(3)
- Сексология(0)
- Спорт, Отдых, Питание(4)
- Стоматология(0)
- Счастливое детство(18)
- Урология и андрология(7)
- Хирургия(0)
- Эндокринология(0)
Отличия от рвоты
Рвота отличается от срыгивания тем, что начинается неожиданно и независимо от количества приема молока или смеси. Рвота, в основном, – признак кишечной инфекции. При срыгивании молоко возвращается в виде молока, а рвота имеет желтоватый оттенок и резкий неприятный запах. И то и другое случается при ухудшении самочувствия грудничка.
Срыгивание кислым молоком. Рвотные массы имеют кислый запах, из-за того что молоко или смесь частично переработалась, поэтому внешний вид напоминает творожную массу. Практически всегда срыгивание имеет кислый запах, это признак того, что молоко дошло до желудка.
Срыгивание с опозданием. Срыгивание может происходить сразу после кормления и спустя 30-40 минут, а иногда и пару часов. У деток до четырех месяцев это считается нормальным. Может срыгнуть после сна или вместе с отрыжкой.
В виде фонтана. Если срыгивания выделяются под напором, причин может быть несколько: раздраженный кишечник, незрелость желудка, непроходимость кишечника и повышенная возбудимость нервной системы. Если такое произошло, обязательно потребуется консультация лечащего детского врача, так как срыгивание фонтаном не есть норма.
Когда следует вызывать врача:
Если в свернувшемся молоке была обнаружена кровь.
Если массы имеют коричневатый оттенок, это признак раздражения кишечника.
Если малыш начинает срыгивать после каждого приема пищи, иногда фонтаном.
Если при возвращении пищи из желудка карапуз плачет и выгибается.
Дети становятся вялыми.
Если после срыгивания кожные покровы младенца меняют цвет
Здесь следует принять во внимание следующее: если эпидермис принял синеватый оттенок, то помощь следует оказывать незамедлительно.
Если ребеночку больше шести месяцев.
Если рвота сопровождается повышенной температурой, наблюдается обезвоживание и голод.. Если у ребенка кишечная непроходимость, это серьезная проблема, она может быть вызвана скоплением первородной слизи в желудочке и каловых масс в кишечнике
Нередко причиной не проходимости могут быть опухоли в тонкой кишке. Причиной бывают и нарушения нервной системы при родах. При этом у такого ребенка происходит не срыгивание, а рвотный рефлекс
Если у ребенка кишечная непроходимость, это серьезная проблема, она может быть вызвана скоплением первородной слизи в желудочке и каловых масс в кишечнике. Нередко причиной не проходимости могут быть опухоли в тонкой кишке. Причиной бывают и нарушения нервной системы при родах. При этом у такого ребенка происходит не срыгивание, а рвотный рефлекс.
Как вариант, для нормализации работы кишечника помогут специальные смеси с пищевыми волокнами и более густой консистенции. Врач может приписать лекарственные средства, снижающие кислотность желудка.
Шкала оценки объема срыгиваний
Чтобы на приеме у специалиста объективно озвучить объем, который ребёнок срыгивает фонтаном после кормления, можно руководствоваться приведенной ниже таблицей.
Количество баллов | Интенсивность срыгиваний |
Практически отсутствуют | |
1 | 3 мл в сутки (до 5 раз) |
2 | Более 3 мл в сутки (более 5 раз) |
3 | Половина съеденного при каждом втором кормлении в течение суток (более 5 раз) |
4 | Небольшой объем, но после получаса и позднее после каждого кормления |
5 | От половины до полного объема съеденного в половине случаев приема пищи |
Зачастую на глаз трудно сориентироваться, поэтому можно использовать для замера обычную воду, выливая ее с помощью чайной ложки (5 мл) на аналогичную одежду или пеленку и сравнивая мокрое пятно с пятном от срыгивания.
Если объем съеденного, который ребенок срыгнул фонтаном, по шкале оценивается в 3 балла и более, это сигнализирует о начале заболевания или патологии в маленьком организме.
Способ применения и дозы
Суспензия:Взрослые и дети старше 12 лет: по 10-20 мл после приема пищи и перед сном до 4-х раз в день
Максимальная суточная доза – 80 мл
Таблетки:Взрослые и дети старше 12 лет: по 2-4 таблетки после приема пищи и перед сном до 4-х раз в день
Максимальная суточная доза — 16 таблеток
Вся представленная информация не предназначена для постановки диагноза или назначения лекарств. Подробную информацию о препарате Гевискон читайте в инструкции по применению. При осложнениях или продолжительном течении болезни необходимо проконсультироваться с врачом.
Лекарства могут оказать влияние на здоровье будущего ребенка. Всегда обращайтесь за советом к вашему доктору, прежде чем начать применять какой-либо препарат во время беременности.
1 Лечебные смеси в питании грудных детей / Т. Э. Боровик // Лечащий врач. – 2007. – N 1. – С. . 18-26.
2 Бельмер С.В., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года // Лечащий врач. 2013. № 8. С. 66–71.
Некоторые причины срыгивания у здоровых детей
Даже у здоровых малышей срыгивания могут быть достаточно частыми. Они связаны с неправильным прикладыванием к груди. Некоторые младенцы сосут жадно, захватывая при кормлении много воздуха. Тогда вместе с накопившимся в желудке воздухом выводится большое количество съеденного молока. В норме ребенок срыгивает, как правило, необильно и нечасто. При этом не нарушается его общее самочувствие. Он по-прежнему весел, подвижен, игрив, у него не меняется цвет кожных покровов.
Состав молока. Иногда срыгивания могут быть связаны с составом грудного молока. Если мама употребляет большое количество углеводистой пищи, это может вызывать вздутие кишечника у ребенка, что провоцирует выброс содержимого желудка.
Избыточное кормление. Ребенок может срыгивать, если его перекормить. Это часто касается беспокойных детей. Несмотря на то, что сейчас принято кормить по требованию, маме новорожденного сложно еще различить его потребности. Тогда она может прикладывать его к груди по каждому зову. В этом случае действительно есть шанс перекормить ребенка. То же справедливо и в отношении «жадных» малышей, которые никак не наедятся, поэтому съедают больший объем, чем им положено.
Причины срыгивания у новорожденного ребенка
Новорожденные детки могут срыгивать по разным причинам. Обычно это происходит из-за нарушенного режима вскармливания, когда у малыша случается срыгивание во время сосания или сразу после еды. Бывают случаи, когда малыш постоянно срыгивает из-за патологических нарушений в организме.
Во время сна
Причины, из-за которых ребенок срыгивает во время сна:
Важно! При частом, обильном и очень сильном срыгивании у новорожденного необходимо обратиться за консультацией к доктору. Врач поможет выяснить, нет ли у малыша каких-либо патологических отклонений, и посоветует родителям, как нужно действовать, чтобы уменьшить количество срыгиваний
После сна
Если ребенок срыгнул после сна небольшим количеством творожистой массы, сильно беспокоиться не стоит, так как это будет говорить о том, что пищеварение у него проходит нормально. Грудное молоко находится в желудке до 2-3 часов. За это время оно полностью переваривается и, разбиваясь на крошечные комочки, створаживается под воздействием соляной кислоты и остальных ферментов, которые участвуют в процессе пищеварения.
У новорожденных детей сфинктер, который расположен на входе в желудок, еще очень слабый. Когда малыш просыпается, начинает кряхтеть и активно двигать ручками и ножками, створоженная масса, находящаяся в желудке, может немного «выплеснуться» наружу.
Обратите внимание! Если грудничок часто срыгивает после сна, у него наблюдаются колики, метеоризм или запор, ухудшилось общее самочувствие, повысилась температура, нужно немедленно вызвать врача на дом
Ребенок срыгнул молоком
Если рвота при кормлении грудным молоком
Достаточно редко бывают случаи, когда ребенок срыгивает фонтаном после кормления грудным молоком. Здесь причина может крыться в разных факторах, однако не переедании, поскольку кроха не может переесть грудного молока.
Нечастые повторения срыгивания не должны беспокоить маму, если нет сопутствующих симптомов. Но бывают случаи, когда срыгивание у младенца происходит каждый раз после вскармливания
Тут уже важно проконсультироваться с педиатром, поскольку такое явление может быть вызвано нарушением состояния здоровья малютки, и требовать консультации врача и срочной медицинской помощи. Так, посетить детскую поликлинику необходимо в следующих случаях:
- грудничка вырвало фонтаном после кормления грудным молоком, и это повторяется регулярно. Это зачастую приводит к дефициту витаминов и минералов в детском организме, и развитию осложнений;
- частые повторения срыгивания малютки приводят к обезвоживанию тяжелой степени, что влечет за собой развитие патологий органов пищеварительной системы;
- позднее срыгивание. Норма – это когда срыгивание происходит на первых месяцах жизни;
- одновременно с рвотой поднимается температура тела – повод обратиться к врачу;
- если рвота продолжается после года, это также не очень хороший знак.
- Что делать, если у грудничка рвота
Если грудничок срыгивает фонтаном после кормления грудным молоком, это повод обратиться к педиатру. Избавиться от рвоты фонтаном поможет кормление грудью с соблюдением основных правил
Также важно проследить, чтобы малютка не захватывал воздух, и для уверенности лучше подержать его вертикально на плече, каждый раз после прикладывания
Когда стоит беспокоиться
Сколько должен съедать ребенок в 3 месяца
Прежде, чем бить тревогу, мама должна научиться распознавать, где обычное (хоть и обильное) срыгивание, а где рвота.
Признаки
Срыгивания | Рвоты |
• молоко или смесь вытекает изо рта тонкой струйкой сразу после кормления, а не через час и более; • срыгивание спровоцировано резким изменением положения тела; • отсутствуют спазмы живота; • не сокращаются мышцы брюшной полости | • выделяется из пищевода большой объем массы; • рвота повторяется несколько раз, независимо от приема пищи; • с едой выходит желчь, придающая массе характерный запах и цвет; • перед рвотой у малыша учащается дыхание, он сильно потеет; • спазмы в желудке делают младенца беспокойным и плаксивым |
Малыша стошнило
Если все ухищрения мамы наладить срыгивание не дали позитивного результата, стоит проконсультироваться с педиатром. Поводов для волнения несколько:
- обильное срыгивание наблюдается не менее 2-х раз в сутки; особенно, если не зависит от кормления;
- частое отторжение масс через нос;
- младенец стабильно недобирает в весе;
- срыгивание сопровождается сильной рвотой;
- если при этом у малыша повышена температура;
- отторгнутая масса имеет неприятный творожный запах;
- в ней присутствуют примеси крови или желчи;
- малыш редко мочится, слаб и сонлив;
- если обильные срыгивания начались после 6 месяцев и не прекращаются после года.
Чем чаще малыш срыгивает фонтаном, тем больше рисков развития патологий в желудочно-кишечном тракте. Поэтому без серьезного обследования и последующей терапии здесь не обойтись.
Можно ли «остановить» или уменьшить срыгивание у новорожденного?
Даже если учесть, что срыгивание у новорожденных и грудничков, нормально прибавляющих в своей весовой категории — физиологическая норма (то есть оно — не опасно и пройдет само по себе), далеко не всякой маме понравится, что все ее платья стали пахнуть детской отрыжкой.
Вопрос «Как прекратить или хотя бы уменьшить срыгивание у новорожденного?» очень часто звучит в кабинете педиатров. И первый ответ на него со стороны медиков — просто подождать.
А что могут сделать те родители, которым ждать невмоготу? Оговоримся сразу — никаких безопасных лекарств, средств или приспособлений, уменьшающих частоту и объем срыгивания у детей, на сегодняшний день нет. Максимум, что можно попросить в аптеке у провизоров — это средства от чрезмерного газообразования. А именно: средства на основе симетикона, или же препараты на основе плодов фенхеля. Уменьшится количество газов внутри младенца — уменьшится и давление на стенки желудка, и соответственно объем срыгиваемой пищи тоже должен сократиться.
Кроме применения «противогазных» средств, все остальные меры по уменьшению срыгивания должны носить исключительно организационно-бытовой характер. А именно:
- После кормления как можно дольше носите новорожденного и грудничка «столбиком» — пусть, пардон, нарыгается вволю: чем больше он сможет выпустить проглоченного воздуха, тем меньше потом выльется на вас «возвратного» молока или смеси.
- На некоторое время сократите объемы пищи. Если малыш на грудном вскармливании: кормите меньше по времени, но не сокращая при этом количества кормежек в день. Если младенец — искусственник, то просто уменьшите количество грамм готовой смеси, которое даете за одно кормление. Сколько именно сократить — подскажет врач, потому что эта цифра строго зависит от того, сколько весит ребенок и динамика его прибавления.
- Укладывая спать, новорожденного кроху врачи советуют пеленать (только ножки не стягивайте пеленкой — в качестве профилактики дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и детей до года). Когда малыш спеленут, его нервная активность успокаивается — снижается. А вместе с ней снижается и давление на стенки желудка. Что в свою очередь уменьшает вероятность того, что ребенок срыгнет во сне.
- Ведите активный образ жизни — ежедневно гуляйте с малышом и купайте его, носите в слинге и в специальном рюкзачке, если есть хоть малейшая возможность — посещайте с ним бассейн, курсы массажа и гимнастики. Все это ускорит процесс укрепления мышц младенца, в том числе и тех мышц, которые включены в работу ЖКТ.
- Перед сном дайте малышу пустышку или, как минимум, позвольте сосать пальчик — в некоторой степени это полезно. Дело в том, что в этой ситуации пища в желудок уже не поступает, но при этом сосательные движения продолжают стимулировать кишечную деятельность. В итоге больше пищи попадет «под пищеварение» грудничка, чем будет выплюнуто наружу.
Использование подушек и валиков, как и укладывание на время сна малыша на животик лицом вниз — крайне не рекомендовано. Все эти приемы увеличивают риск возникновения синдрома внезапной смерти младенца во сне. Как же тогда уложить кроху на спину, чтобы при этом он не захлебнулся собственной отрыжкой? Положите плоскую подушку прямо под матрас — так, чтобы малыш лежал под углом примерно 30 градусов (естественно, голова — выше попы). При этом время от времени следите, чтобы голова ребенка была чуть наклонена — влево или вправо. В этом случае даже если он и срыгнет (что маловероятно), то не захлебнется.
Как помочь малышу при обильном срыгивании?
Многих родителей интересует, что делать, если ребенок срыгивает чаще, чем это было раньше. Лечение при этом обязательно должно быть комплексным, проходящим в несколько этапов:
Важно обратить внимание на кормление малыша — соблюдать правила приема пищи и приготовление еды. Помните, что если срыгивание является физиологическим состоянием, то со временем оно пройдет.
Во время кормления новорожденный должен находиться в полувертикальном положении (угол 45-60 градусов)
После приема пищи его нужно удерживать в таком же положении еще минут 20
Ребенок часто срыгивает по причине заглатывания воздуха. Этого также поможет избежать поднятие головного конца кровати на 30 градусов.
Диета и нормализация режима питания. Если ребенок срыгивает, рекомендуется кормить его часто, небольшими порциями. Педиатр может назначить специальную антирефлюксную смесь, как дополнительное питание при грудном вскармливании и основное при искусственном. Такие смеси более вязкие, так как содержат особые загустители. Когда новорожденный срыгивает, объем антирефлюксной смеси и длительность ее приема подбираются индивидуально. Иногда может быть достаточно 20-40 мл перед кормлением. Если эффект достигнут, ребенка можно переводить на кормление обычной смесью или грудью. Если возникает необходимость, малыш может долгое время питаться антирефлюксной смесью, как основным питанием.
Причиной, почему ребенок много срыгивает, также является аллергия на белок коровьего молока
В этом случае важно изменить диету кормящей матери — исключить пищу, способствующую чрезмерному газообразованию (молочные продукты, бобовые, капуста, специи, яйца). Искусственникам следует избегать смесей, в которых есть любое количество нерасщепленного белка, даже небольшое
Выбирать нужно смеси с полным гидролизом белка.
Чтобы нормализовать моторику органов пищеварения, при необходимости врач назначает специальные средства по индивидуальной схеме.
Часто из-за анатомо-физиологических особенностей развития у детей первых месяцев жизни могут наблюдаться срыгивания. С подобными расстройствами можно эффективно бороться с помощью диетотерапии.
Nutrilon Антирефлюкс помогает уменьшить частоту и тяжесть срыгивания у детей благодаря содержанию натуральной камеди.
Благодаря наличию сывороточных белков и казеина в соотношении 40:60 ― смесь помогает улучшить работу пищеварительной системы.
Кроме того, смесь Nutrilon Антирефлюкс содержит:
- Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3/Омега-6 — необходимые для нормального развития нервной системы и головного мозга, что тесно связано с уровнем интеллекта ребенка. Упомянутые кислоты также участвуют в развитии сетчатки глаза и имеют общее положительное влияние на эмоциональное состояние ребенка1-2.
- Сбалансированный набор из более 30 витаминов, минералов и других микроэлементов, который соответствует особым потребностям ребенка в раннем возрасте и придает ему необходимое для нормального роста и развития.
Смесь Nutrilon Антирефлюкс не имеет ограничений по длительности применения.
Если грудное вскармливание невозможно, выбрав Nutrilon Антирефлюкс, Вы будете уверены, что Ваш малыш получает необходимые компоненты для развития интеллекта, мозга и нервной системы без срыгивания.
- Рандомізоване подвійне сліпе дослідження ефективності нової дитячої суміші, що містить частково гідролізований білок, високий рівень бета-пальмітинової кислоти, і неперетравлювані олігосахариди/ Шмельце, Вірс, Скопнік та ін.// Журнал дитячої гастроентерології та харчування. – 2003. – №36. – С. 343–351.
- Няньковський С. Л. Імуномодулюючий та захисний вплив пребіотичного комплексу олігосахаридів Immunofortis у дітей раннього віку, які знаходяться на штучному вигодовуванні / С. Л. Няньковський, О. С. Івахненко, Д. О. Добрянський // Совр. педиатрия. — 2010. — № 5 (33). — С. 147—150.
- Willatts P, Forsyth JS, DiModugno MK, Varma S, Colvin M. Effect of long-chain polyunsaturated fatty acids in infant formula on problem solving at 10 months of age. Lancet. 1998;352(9129):688-691.
- Koletzko, Berthold & Lien, Eric & Agostoni, Carlo & Böhles, Hansjosef & Campoy, Cristina & Cetin, Irene & Decsi, Tamás & Dudenhausen, Joachim & Dupont, Cristophe & Forsyth, Stewart & Hoesli, Irene & Holzgreve, Wolfgang & Lapillonne, Alexandre & Putet, Guy & Secher, Niels & Symonds, Mike & Szajewska, Hania & Willatts, Peter & Uauy, Ricardo. (2008). The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. Journal of perinatal medicine. 36. 5-14. 10.1515/JPM.2008.001.