О врачах

Запишитесь на прием к врачам акушерам-гинекологам высшей категории – Ерхан Каролине Павловне и Майсурадзе Лиане Георгиевне уже сегодня. Мы сделаем все, чтобы принять вас как можно быстрее. Клиника Радуга расположена в Выборгском районе Санкт-Петербурга, всего в нескольких минутах ходьбы от станций метро Озерки, Проспект Просвещения и Парнас. Смотрите карту проезда.

Можно доверять! Данная статья проверена врачом и носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Автор статьи: Ерхан Каролина Павловна

Врач акушер-гинеколог, врач УЗИ (УЗД)
Стаж: 15 лет

Консультация гинеколога — 1200 руб.

или звоните

Симптоматика, фото

Размер дефекта обычно составляет 2 – 4 см. Чаще всего он располагается справа от пупка. Через это отверстие выступает тонкий кишечник, реже часть толстого, грыжевого мешка нет, то есть кишечник не покрыт кожей. Дополнительно через отверстие может проникать желудок, мочевой пузырь, а у девочек – яичники и маточные трубы. Пуповина в состав выпавших органов не входит.

Эвентрированные (выпавшие) органы отечны, имеют сероватый оттенок за счет образовавшегося на их поверхности фибрина.

Симптоматика

Степень тяжести гастрошизиса может быть разной, это полностью зависит от состояния кишечника. Большинство плодов с таким дефектом до рождения не имеют тяжелых повреждений кишки. Если новорожденному сразу сделана операция, и внутренние органы возвращены в брюшную полость, после периода реабилитации ребенок не отличается от здорового.

Если у ребенка удалена часть кишечника, в дальнейшем у него возникает дефицит питательных веществ. Это проявляется следующими основными симптомами:

  • диарея;
  • дефицит массы тела;
  • анемия.

После оперативной коррекции порока у детей увеличивается вероятность развития кишечной непроходимости. Это опасное состояние требует срочной помощи врачей. Его симптомы:

  • рвота с примесью желчи (зеленого цвета);
  • вздутие живота;
  • отказ от пищи.

Лечение недуга

Если гастрошизис выявлен до наступления жизнеспособности плода, рекомендуется прерывание беременности. Во II триместре ведение беременности особенностей не имеет. В течение III триместра рекомендуется регулярная оценка состояния плода, поскольку примерно в половине наблюдений наблюдается внутриутробная задержка развития. Иногда ребенок рождается немного раньше нормы и имеет низкий вес. Окончательное решение о прерывании беременности принимают родители ребенка.

Если беременность доношена, роды осуществляются в специализированном учреждении, где есть возможность быстро провести операцию по коррекции дефекта. Роды ведутся естественным путем. Кесарево сечение выполняют, если для него есть другие показания. Впрочем, этот вопрос решается для каждой пациентки индивидуально. Если патология диагностирована во время беременности, женщина родоразрешена в современном перинатальном центре, ребенок вовремя прооперирован, то есть все шансы на благополучный исход.

Лечение недуга

Ребенок с гастрошизисом склонен к переохлаждению, поэтому сразу после рождения необходимо обеспечить его согревание, а также доступ в вену. Начинается введение жидкости для профилактики обезвоживания и антибиотиков. Если ребенок будет переводиться в другое лечебное учреждение, ему необходима искусственная вентиляция легких.

Используется назогастральный зонд, с помощью которого удаляется желудочное содержимое. Для очищения кишечника от мекония еще в родильном зале делают микроклизму и применяют газоотводную трубку.

Чтобы избежать инфекции и некроза кишки, хирургическое лечение проводят в течение первых суток после рождения. Выбор метода вмешательства определяется тяжестью состояния ребенка, размером отверстия, количеством выпавших органов, наличием перитонита и пороков развития кишечника.

В ходе первичной пластики органы перемещают в брюшную полость и ушивают дефект. При большом размере отверстия возможно использование синтетического материала. Впоследствии этот имплантат удаляют и закрывают дефект своими тканями (отсроченная пластика).

В мире нередко используют silo-пластику. Этот способ подразумевает применение стерильного пластикового устройства, в которое помещаются выпавшие органы. «Горлышко» такого контейнера пришивается к краям дефекта. Постепенно петли кишечника возвращаются в брюшную полость. Недостатком методы считают временные затраты.

В течение нескольких недель после вмешательства ребенок проводит в больнице. Для его питания используются внутривенные смеси, содержащие все необходимые вещества. После восстановления работы кишечника и налаживания естественного кормления малыша выписывают домой. Длительность госпитализации составляет от 20 до 50 дней. Вводить прикорм рекомендуется в 5,5 месяцев – полгода, начиная с протертых овощей.

Примерно в 20% случаев поражается значительная часть кишечника и желудок. В этом случае дети переносят несколько хирургических операций по восстановлению целостности органов пищеварения. Иногда врачам приходится удалять часть кишечника. Впоследствии у таких детей развивается синдром короткой кишки, при котором требуется специальная диета.

Что же делать

Современная медицина научилась лечить таких детей, но в некоторых случаях и она бывает бессильна. Чтобы не родить больного ребенка, нужно перед запланированным зачатием тщательно проверить состояние здоровья обоих партнеров.

Отсутствие явных проявлений ЗППП не должно восприниматься, как безусловный показатель здоровья. Многие половые инфекции, например, хламидиоз или трихомоноз, протекают бессимптомно. Можно даже не знать о наличии таких недугов, пока не придется столкнуться с их непоправимыми последствиями.

В случае обнаружения венерического заболевания его нужно пролечить у хорошего венеролога, а уже потом задумываться о зачатии ребенка. Такой подход поможет вам снизить риск рождения малыша со столь серьезной патологией, как гастрошизис.

Симптомы и признаки

Во время беременности признаков нет (кроме УЗИ). Около 60 % младенцев с гастрошизисом являются недоношенными. При рождении у ребёнка будет относительно небольшое (<4 см) отверстие в брюшной стенке, как правило, справа от пупка. Некоторая часть кишечника обычно находится вне тела, проходя через это отверстие.

Типы гастрошизиса

Выделяют простой и осложнённый гастрошизис.

При простой патологии только кишечник выходит из отверстия в брюшной полости.

При осложнённом гастрошизисе возникает одно или несколько из следующих условий:

  • кишечник за пределами тела ребёнка чрезвычайно повреждён, например, часть ткани умерла (некроз), или кишечник стал скрученным или запутанным;
  • кишечная атрезия, когда часть кишечника новорождённого не сформирована полностью, или у кишечной трубки нет просвета на каком-нибудь участке;
  • другие органы, такие как желудок или печень, выступают из отверстия.

Случаи простого гастрошизиса более распространены, чем осложнённого.

Гастрошизис – тяжёлая врождённая патология. Патогенез заболевания

Современные представления об омфалоцеле и гастрошизисе берут начало с 1953 года, когда появилась работа Moore. При каждом из этих пороков имеется вентральный дефект брюшной стенки. При омфалоцеле он расположен центрально и выпячивание покрыто не кожей, как при пупочной грыже, а мембраной, состоящей снаружи из амниона, изнутри — из брюшины, с мезенхимой (вартоновым студнем) между ними (рис. 44-1).

Пупочный канатик также входит в состав этой мембраны. Размеры дефекта колеблются от нескольких сантиметров в диаметре с одной или несколькими петлями кишечника, выпячивающимися наружу, до дефекта, занимающего всю брюшную стенку, при этом в грыже могут содержаться значительная часть кишечника, желудок, печень и в некоторых случаях, забрюшинные паренхиматозные органы, например поджелудочная железа и селезенка.

Размеры дефекта и грыжевого мешка обычно соответствуют друг другу, однако объем брюшной полости определяется в основном объемом органов, в ней остающихся. В большинстве случаев оболочки омфалоцеле остаются интактными во время родов, хотя в редких наблюдениях происходит их разрыв. Диагноз омфалоцеле с разрывом оболочек ставится при наличии пупочного канатика, связанного с остатками грыжевого мешка. Разрыв оболочек чаще всего возникает при гигантских омфалоцеле (рис. 44-2).

Эвентрированные органы представлены различными отделами средней кишки и иногда желудком, но чрезвычайно редко бывает эвентрированной печень. Кишечник в большинстве случаев покрыт неким подобием «футляра» и укорочен в результате внутриутробного воздействия на него амниотической жидкости, и особенно мочи, содержащейся в этой жидкости после 30-й недели гестации.

Исследование кишечника при гастрошизисе выявляет гистологически нормальное его строение, хотя могут быть участки ишемии как результат сдавления кишечника и брыжейки в дефекте брюшной стенки. Мембрана или «кожура», покрывающая кишечник у большинства пациентов с гастрошизисом, представляет собой воспалительное образование с отложениями коллагена, часто содержащее смазку и лануго.

Опубликовал Константин Моканов

Результаты,полученные при изучении исходабеременности и родов, показывают, чтоуровень перинатальной заболеваемостии смертности особенно высок в определеннойгруппе беременных (так называемая группавысокого риска).

Выделение такой группыпозволяет организовать дифференцированнуюсистему оказания акушерской ипедиатрической помощи данному контингентуженщин и их новорожденным детям.

Пренатальныефакторы риска включают 5 подгрупп:

  • социально-биологические факторы
  • данные акушерско-гинекологического анамнеза
  • наличие экстрагенитальной патологии
  • осложнения настоящей беременности
  • оценка состояния плода

Интранатальныефакторы разделены на три подгруппы:

  • факторы риска со стороны матери
  • плаценты
  • плода

Различаюттри степени вероятности рисканеблагоприятного исхода беременностии родов для плода и новорожденного:высокую, среднюю и низкую.

Современныеметоды оценки состояния плода: УЗИ,электрофонокардиография плода, анте-и итранатальная кардиотокография плода,допплерометрическое исследованиекровотока, исследование уровня гормоновв сыворотке крови беременной.

Формирование данного дефекта происходит в течение первых 8 недель гестации. В этот период начинают расти две продольные складки, из них впоследствии развиваются мышцы в направлении «спина – живот». Незавершённое смыкание складок приводит к образованию дефекта в этом месте.

Возможные осложнения

Синдром короткой кишки часто сопровождается осложнениями. Даже при тщательном соблюдении рекомендаций врача нельзя исключить вероятность неблагоприятного прогноза. С какими осложнениями приходится сталкиваться пациентам?

  1. Гиповитаминоз.
  2. Камни в почках и желчном пузыре.
  3. Дисбактериоз кишечника.
  4. Нарушение синтеза желчи.

Подобные нарушения ухудшают общее состояние больного. Однако грамотное лечение и постоянное наблюдение у врача-гастроэнтеролога позволяют добиться положительной динамики, ускорить восстановление организма.

Приблизительно каждой десятой женщине в положении врач ставит диагноз «задержка внутриутробного развития плода» (ЗВУР). Специалист определяет наличие отклонений, характеризующихся несоответствием размеров малыша нормативным показателям на той или иной неделе развития

Насколько в действительности опасна данная патология и чем она грозит ребенку, важно знать каждой маме, ведь от такого явления абсолютно никто не застрахован

Подходы к лечению гастрошизиса

Мониторинг внутриутробного развития ребёнка

Младенцы с гастрошисизом должны тщательно контролироваться на протяжении всей беременности на предмет задержки внутриутробного развития и повреждения кишечника. Кишечник может быть повреждён из-за воздействия амниотической жидкости или нарушения кровотока в затронутой части органа.

Не существует никаких методов внутриутробного вмешательства для младенцев с гастрошизисом. Состояние не может быть исправлено во время беременности. Данную патологию необходимо лечить сразу после рождения ребёнка.

Место, срок и способ родоразрешения

Роды необходимо планировать в больнице с отделением интенсивной терапии новорождённых. Проведение кесарева сечения рекомендуется через 36 недель вынашивания плода, если лёгкие ребёнка достаточно зрелы (это определяется при помощи УЗИ). Раннее родоразрешение помогает предотвратить дальнейшее раздражение кишечника.

Операция у любого ребёнка с гастрошизисом должна быть выполнена, как только состояние младенца стабилизируется, обычно в течение 12 — 24 часов после рождения. Младенец не может выжить с находящимся вне тела кишечником.

Медицинский уход

После рождения ребёнок должен быть помещён под лучистым нагревателем. Высвобожденная кишка располагается на верхней части живота младенца и завёрнута в пластиковую (полиэтиленовую) термоизолирующую повязку, чтобы избежать прикосновения к брыжейке кишечника.

Мочевой катетер должен быть вставлен для контроля выхода мочи и оценки жидкостной реанимации. Необходимо провести ректальное обследование для расширения анального канала. Для уменьшения выпячивания внутренних органов проводится эвакуация мекония из сигмовидной кишки.

Для предотвращения заражения органов брюшной полости вводят антибиотики широкого спектра действия.

Осуществляется внутривенное введение питательных веществ в период дисфункции ЖКТ.

Хирургическое вмешательство

Кишечник помещается обратно в живот ребёнка, а брюшная полость закрывается, если:

  • снаружи находится относительно небольшой объём кишечника;
  • кишечник не сильно увеличен и не повреждён.

По возможности операция проводится в день рождения ребёнка.

Вмешательство проводится в несколько этапов в следующих более тяжёлых случаях:

  • вне тела находится большой объём кишечника;
  • кишечник сильно раздут;
  • живот младенца не имеет достаточного места для удержания всего кишечника.

В такой ситуации проводится несколько операций, чтобы медленно поместить кишечник /органы обратно в живот.

При поэтапном вмешательстве кишечник заворачивается в повязку, которая прикрепляется к животу

Каждый день повязка затягивается, а часть кишечника осторожно вдавливается внутрь. Когда весь кишечник находится внутри, повязка удаляется, и живот закрывается.

Примерно у 10 % младенцев, родившихся с гастрошизисом, часть кишечника не развита правильно. В этих случаях некоторым детям может потребоваться:

  • резекция кишечника — операция необходима, когда часть кишечника сильно повреждена;
  • колостомия — выводится один конец толстой кишки через отверстие (стому), выполненное в брюшной стенке. Стул, перемещающийся по кишечнику, стекает через стому в сумку, прикреплённую к животу;
  • необходимость в трансплантации кишечника возникает редко.

Послеоперационный уход

Кишечник, развившийся за пределами тела ребёнка, нуждается в исцелении и нормализации здорового функционирования. В первые несколько недель жизни младенец должен получать все необходимые питательные вещества внутривенно. Также может потребоваться антибактериальная терапия для предотвращения инфекции.

Когда кишечник ребёнка начнёт функционировать, как правило через две — три недели – можно будет давать ему грудное молоко или специальную молочную смесь.

После выписки из больницы ребёнка есть небольшой риск развития обструкции кишечника из-за рубцовой ткани или излома в петле кишечника. Симптомы обструкции кишечника включают:

  • желчная (зелёная) рвота;
  • раздутый желудок;
  • отказ от пищи.

При возникновении любого из этих симптомов немедленно обратитесь к педиатру.

Гастрошизис плода: 3 теории возникновения, 4 фактора риска, основные симптомы, 5 подходов к лечению

Профилактика гастрошизиса основана на правильном планировании беременности, рациональном питании матери, отказе от курения, употребления алкоголя и наркотиков во время вынашивания ребенка, своевременном посещении женской консультации и своевременного прохождения ультразвукового исследования. При выявлении у плода данной патологии, на сроке гестации до 22 недель по желанию матери возможно прерывание беременности.

— профилактика угрозы раннего выкидыша, лечение тяжелого токсикоза;

— профилактирование инфекционных болезней, особенно на ранних сроках;

— исключение употребления алкоголя, никотина, наркотических средств;

— отказ от лечения лекарствами, обладающими тератогенным эффектом;

— исключение воздействия патогенных физических и химических средств;

— исключение стрессовых ситуаций.

Гастрошизис у детей — это тяжелый порок развития, диагностируемый внутриутробно и имеющий характерные клинические проявления. На современном этапе достигнуты положительные результаты в коррекции данной аномалии, что позволяет выживать детям, которые раньше были бесперспективными больными. Важным моментом в оказании узкоспециализированной помощи новорожденным с гастрошизисом является выбор места родоразрешения.

Это должен быть региональный перинатальный центр, имеющий в своем составе реанимационные отделения, отделение интенсивной терапии для новорожденных и, самое главное, отделение детской хирургии, где непосредственно будет выполняться оперативное вмешательство. Своевременная и успешная операция, при условии отсутствия сочетанных тяжелых пороков и гладкого течения послеоперационного периода, позволяет полностью купировать порок и дает возможность малышам гармонично развиваться.

Первичная радикальная операция с погружением орга­нов в брюшную полость и ее ушивание.

Операция у новорожденного проходит с первоначальным возвращением внутренних органов в брюшную полость и последующей пластикой расщелины. В зависимости от тяжести гастрошизиса, при малом размере брюшной полости проводят этапное хирургическое вмешательство, состоящее из постепенного вправления кишечника и закрытия аномалии передней стенки синтетическими материалами. Их в последствии удаляют.

Во время операции важно контролировать внутрибрюшное давление. Делается это прямым измерением в нижней полой вене

Показатель поддерживают не выше 20 мм ртутного столба.

Послеоперационное питание младенца осуществляется введением в вену особых смесей, содержащих жизнеобеспечивающие вещества. Это необходимо для восстановления кишечника, заращения швов.

В 90% случаев прогноз для жизни детей с гастрошизисом благоприятный. При этом имеется высокий риск развития осложнений, которые в дальнейшем могут переходить в жизнеугрожающие состояния. Вероятность благоприятного исхода и дальнейшее состояние здоровья ребенка напрямую зависят от степени поражения кишечника, сопутствующих заболеваний и пороков внутриутробного развития, эффективности и адекватности проведенного хирургического лечения. С целью контроля дальнейшего психомоторного развития ребенок ставится на диспансерный учет и находится под постоянным мониторингом педиатра.

Профилактика гастрошизиса включает в себя правильное планирование беременности, рациональное питание матери, отказ от употребления табачных изделий, алкоголя и наркотиков во время вынашивания ребенка, своевременное посещение женской консультации и прохождение профилактических осмотров, в том числе УЗИ. При сроке гестации до 22 недель возможно прерывание беременности по желанию матери.

Диагностика

Диагностировать гастрошизис можно в пренатальный период с помощью УЗИ на сроке 12-15 недель. Во время сканирования обнаруживаются петли кишечника вне брюшной полости плода.

Косвенным признаком заболевания является увеличение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в крови будущей матери. Этот белок синтезируется в ЖКТ и печени ребенка. Его концентрация увеличивается пропорционально сроку беременности.

Превышение норм АФП может указывать не только на гастрошизис, но и на другие врожденные патологии. Для их выявления используют инвазивные методы, основанные на заборе околоплодных вод, пуповинной крови или образца хориона (оболочки зародыша).

Диагностика гастрошизиса после рождения ребенка проводится на основании характерных клинических симптомов. Дополнительно осуществляются инструментальные исследования (эхокардиография, нейросонография) для оценки общего состояния новорожденного. Кроме того, определяется наличие кишечной непроходимости с помощью промывания толстой кишки.

Прогноз

Гастрошизис является корригируемым пороком развития, который при своевременной диагностике и квалифицированном лечении позволяет ребенку выжить и социально адаптироваться в будущем.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Подходы к лечению

Вне зависимости от причин патологии основной метод терапии — хирургическое вмешательство. После проведения кесарева сечения выпавшие кишечные петли обертывают стерильными салфетками. В желудок вводят назогастральный зонд, позволяющий уменьшить вздутие кишечника. Операцию проводят в первые трое суток после рождения.

Клинические рекомендации для врачей рекомендуют выполнить хирургическое вмешательство в первые 3–5 часов после родов. Его откладывание ухудшает прогноз для ребенка и повышает риск развития неблагоприятных последствий.

Выбор метода терапии зависит от возможностей больницы. В большинстве случаев проводят первичную пластику передней стенки живота, используя временные синтетические пластины. Погружение кишечных петель в процессе операции может привести к резкому повышению давления внутри брюшной полости и привести к ишемии, тромбозам и перфорациям кишки.

Атрезия пищевода и другие сопутствующие пороки развития внутренних органов требуют комплексной терапии.

Для снижения риска развития осложнений рекомендуется отсроченная пластика. Она заключается во временном погружении кишечных петель в стерильный мешок. Восстановление их нормального положения внутри брюшной полости производят постепенно. Это позволяет избежать компрессии тонкой кишки, ее некроза и сдавления других анатомических структур (нижней полой вены и т.д.).

Симптомы

Клиническое проявление гастрошизиса – эвентрация (выпадение) органов брюшной полости через сквозной дефект передней стенки живота.

Чаще выпадают желудок, петли тонкого кишечника и толстый кишечник, реже – мочевой пузырь, матка с придатками у девочек, семенники у мальчиков (если на момент рождения они еще не спустились в мошонку).

Кишечник имеет характерный вид: петли его атоничны, отечны, расширены (до нескольких сантиметров), перистальтика угнетена, пульсация сосудов брыжейки слабо выражена. Иногда петли спаяны в единый конгломерат, поверхность их покрыта «панцирем» из фибрина и отложений коллагена.

Цвет эвентрированных органов варьирует от зеленовато-серого до багрово-синюшного. Зачастую при гастрошизисе у ребенка имеются признаки внутриутробно перенесенного химического перитонита.

Дети с гастрошизисом обычно появляются на свет раньше предполагаемой даты родов (средний гестационный возраст – 37-38 недель), функционально незрелыми.

Взаиморасположение органов брюшной полости при данном пороке развития всегда нарушено: отмечаются отсутствие дифференцировки кишечника на тонкий и толстый, его укорочение, неполноценный разворот петель.

Помимо выпадения органов, для гастрошизиса характерно уменьшение объемов брюшной полости по отношению к увеличенному объему эвентрированных внутренних органов, что обозначается как висцеро-абдоминальная диспропорция.