Описание и причины возникновения

Таз состоит из парных тазовых костей, копчика и крестца. Лобковый симфиз (ЛС) – один из 3 суставов, обеспечивающих подвижность костей таза при прохождении плода во время родов. Лонное сочленение образуется посредством волокнисто-хрящевой межлобковой пластинки и 4 связок. Самое детальное описание морфологии и анатомии ЛС было сделано в 1962 г. М.Ф. Айзенбергом. Он указал, что лонное сочленение имеет половые и индивидуальные особенности. Лобковый симфиз может быть представлен разными видами сочленений – от синхондроза до настоящего сустава. Его особенности строения и состояния у женщин находится в тесной связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в ее организме.

Строение межлобковой пластинки неоднородно. Ее большая часть образована гиалиновым хрящом, а на периферии – фиброзной хрящевой тканью. Чем старше становится женщина, тем меньше область гиалинового хряща. В отдельных случаях он может обнаруживаться в виде отдельных участков-островков.

Расслабление соединительнотканного аппарата соединения в области лобка при беременности – физиологический процесс. Организм женщины начинает готовиться к родовой деятельности путем увеличения синтеза прогестерона и релаксина. Оба гормона влияют на много тканей репродуктивной и нерепродуктивной системы. В фибробластах соединительной ткани имеются специфические рецепторы к релаксину. Под действием гормонов происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области симфиза, что вызывает их расслабление, и концы лонных костей приобретают большую подвижность, чем до беременности. Расхождение костей может составить 1-2 см.

Рис. 1. Симфизит

Патология может обнаруживаться и вне гестации. Причины ее появления – инфекционные и аутоиммунные заболевания:

  • гепатит С;
  • туберкулез;
  • артрит;
  • геморрагический диатез;
  • сифилис и др.

Кроме того, заболевание могут вызывать и другие причины, обусловленные вредными привычками, малой подвижностью, избыточным весом, травмами таза. Если в предыдущей беременности у женщины была аномалия, то недуг с большой долей вероятности обнаружится и при последующих.

Факторами, вызывающим симфизит у беременных, также могут быть акушерские осложнения. При прохождении большого плода через родовые пути ослабленная ткань может не только чрезмерно растянуться, но даже разорваться. В спортивной медицине дисфункция часто встречается при травмах связочного аппарата тазового кольца, мышц бедра и нижней части спины.

Нарушение метаболизма кальция играет большую роль в развитии патологии. Даже при физиологически протекающей беременности происходит нарушение баланса кальция, фосфора, магния и витамина D. Функциональная перестройка гормональной системы тоже влияет на усвоение и метаболизм этих нутриентов. Минералы используются для построения костной системы плода. При недостаточном их поступлении в организм беременной или нарушении усвоения кальций «вымывается» из тканей беременной. О нарушении фосфорно-кальциевого обмена свидетельствуют проявления, характерные для их недостаточности. В 17% случаев сопровождают симфизит признаки кальциевого дисбаланса:

  • парестезии;
  • судорожные подергивания;
  • спазмы мышц;
  • боль в костях;
  • изменение походки и др.

Они появляются за 2-3 месяца до родов.

Фактором, вызывающим патологический диастаз костей, является генетическое нарушение соединительной ткани. Процессы формирования этого вида тканей представляют собой сложный и многоэтапный механизм. Любой сбой – аномальная пролиферация, вызванная, например, генетическими дефектами в структурных генах, избыточной деградацией коллагена, может привести к дисплазии соединительной ткани и ослаблению сочленения.

Для определения степени прогрессирования физиологического и патологического процесса в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» специалисты используют классификацию Л.В. Ваниной:

  1. Физиологическое расхождение сочленения у беременной:
  • Ⅰ степень – 5-9 мм;
  • ⅠⅠ степень – 10-20 мм;
  • Ⅲ степень – > 20 мм;
  1. Симфизиопатия (сакроилеопатия) – чрезмерная подвижность лонного сочленения таза.
  2. Разрыв лобкового и крестцово-подвздошного сочленения.
  3. Симфизит и сакроилеит.

Автор классификации считает, что при обнаружении анатомической аномалии на рентгенологическом снимке при отсутствии жалоб женщины, случай необходимо расценивать, как вариант нормы. А при предъявлении жалоб – как патологию, тяжесть которой оценивают по 3 степеням.

Этиологические факторы

Заболевание развивается из-за медленно прогрессирующей дегенерации и последующего разрушения волокнисто-хрящевого диска — симфиза. Доподлинно известно, что чрезмерные физические нагрузки приводят к истончению соединительной прослойки между костными структурами скелета, в результате чего серьезно страдает ее амортизирующая функция. Хрящевая ткань изнашивается, и формируются остеофиты. Нарушение регенеративной способности сочленения и присоединившийся к этому воспалительный процесс создают благоприятную почву для разрушения костей. Выделяют следующие основные причины артроза лобкового симфиза:

  • воспаление, возникающее как ответная реакция на ревматоидный фактор, гнойное поражение костно-хрящевых элементов, аутоиммунное заболевание;
  • механическое повреждение, полученное при повышенной физической активности или во время операции;
  • дисплазия, для которой характерна неполноценность суставного соединения, обусловленная его неправильным развитием;
  • деструктивные изменения, спровоцированные нарушением метаболических процессов;
  • застойные явления в тазобедренных суставах;
  • гормональный дисбаланс.

Расположенное по срединной линии вертикальное соединение верхних ветвей лонных костей особенно уязвимо во время беременности, поэтому деструктивные процессы в этой области у женщин, вынашивающих ребенка, — распространенное явление.

Также стоит отметить другие факторы, способные вызвать артроз лобкового сочленения:

  1. Возраст. При старении восстановительные функции организма неизбежно снижаются, ухудшается кровоток. Хрящевая ткань недополучает питательных веществ и, постепенно изнашиваясь, разрушается.
  2. Гиподинамия. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, чаще остальных испытывают проблемы с тазобедренными артикуляциями и соединениями нижних конечностей. Дефицит двигательной активности приводит к загустению крови, при этом сокращается количество сосудов, снабжающих суставы кислородом и питательными веществами.
  3. Переохлаждение. Регулярное воздействие низких температур вызывает спазмы капилляров, что отрицательно сказывается на регионарной микроциркуляции крови.
  4. Несбалансированное питание. Нехватка витаминов и минералов — еще одна причина появления разрушений в сочленяющихся поверхностях лобковых костей.

https://youtube.com/watch?v=NplnR7Kgd78

Диагностические мероприятия

В первую очередь проводится тщательный физикальный осмотр больного. Врач определяет чувствительность и тонус мышц того или иного участка, прибегая к пальпаторному методу диагностики

Важно отметить, что с помощью пальпации можно изучить лишь задние суставные отделы и только в случае малого количества подкожной клетчатки. Для постановки окончательного диагноза может быть назначено дополнительное обследование, включающее в себя:

  1. Биохимический анализ крови. На фоне артроза лонного сочленения отмечается повышение уровня СОЭ.
  2. Рентгенографию. Диагностическая процедура, позволяющая подтвердить или исключить травматическое поражение тазовых костей.
  3. МРТ, КТ. Эти методы инструментальной диагностики дают возможность обнаружить опухолевые образования.
  4. Трансвагинальное УЗИ (для женщин). Проводят для того, чтобы исключить патологии органов малого таза, которые могут сопровождаться болевым синдромом, локализующимся в области лобкового симфиза.

Лечение симфизита

В период вынашивания ребенка и после родов стратегия лечения болезни несколько различается. Женщине в положении могут быть назначены препараты кальция, витамин D. При применении их большинство пациенток (55%) уже через 14 дней с начала терапии отмечают снижение выраженности симптомов в 2-3 раза. При сочетанном применении препарата Кальцемин и физиотерапевтических методов (ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия) размеры диастаза уменьшаются, а проявления недуга становятся менее выраженными.

Если не удается купировать симптомы болезни приемом витаминно-минеральных добавок и УФО, то проводят медикаментозное лечение. В случае, когда пациентка испытывает сильный болевой синдром, а диагностика выявила значительное воспаление, то специалист назначает нестероидные противовоспалительные препараты. Больной в положении можно не все препараты НВСП. Доктор должен подобрать те, которые не повредят ребенку.

Акушер-гинеколог выбирает адекватный способ родоразрешения. Если симфизит III ст. и диастаз превышает 2 см, то необходимо кесарево сечение, для исключения риска расхождения лонного сочленения

Симфизит, лечение которого требует учета сопутствующих патологий, взвешенного и осторожного подхода. Часто он осложняется урологическими инфекциями и воспалением почек, болезнями позвоночника, обостряющимися в гестационный период

Помогают снизить риск расхождения лонного сустава ортопедические пособия. Специальный бандаж снижает нагрузку на кости таза, предупреждает прогрессирование аномалии, облегчает состояние пациентки. Правильно и своевременно начатое лечение симфизита в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» помогает в ¾ случаев обойтись без оперативного родовспоможения.

Рис. 3. Бандаж послеродовой тазово-поясничный

Симфизит после родов отмечается реже. Стратегия лечебного подхода такой же, но могут быть использованы более сильные лекарства, методы физиотерапии. Воздействие может быть дополнено упражнениями лечебной физкультуры, укрепляющими мышцы спины, тазового дна, промежности. Упражнения должен подобрать специалист, учитывая физические и индивидуальные особенности пациентки.

Рис. 4. Симфизит после родов

Причины и признаки симфизита у беременных

Причины симфизита известны пока не все. Ученые постоянно дополняют перечень факторов, способствующих чрезмерному расхождению костей таза при беременности. В частности установлено, что вызвать нарушения структур симфиза могут следующие состояния:

  • Недостаток кальция — главного элемента костной ткани;
  • Избыточное производство релаксина при гормональных нарушениях.
  • Наследственность — многие заболевания опорно-двигательного аппарата передаются п наследству.
  • Недостаток коллагена — этот белок составляет основу связок и хрящей.

Неблагоприятные факторы, усиливающие предрасположенность к симфизиту

  • осложнения предыдущих родов;
  • крупный плод (от 4 кг);
  • недостаточная физическая активность до беременности;
  • врожденные патологии таза;
  • переношенная беременность;
  • многочисленные роды.

Симптомы

Типичные симптомы:

  • стреляющая или тянущая боль в лобке
  • боль, которая усиливается при физических нагрузках; максимальной становится, если бедро отвести в сторону
  • выше описанные болевые ощущения иррадируют в живот, бедра или спину
  • пальпация (прощупываение доктором) обнаруживает болевые ощущения в районе лонного сочленения
  • походка меняется на так называемую «утиную», то есть девушка переваливается при ходьбе с ноги на ногу
  • болевые ощущения в интимных отношениях
  • боль отсутствует, когда тело пациентки пребывает в полном покое
  • в части случаев нарушается процесс опорожнения кишечника

У беременных могут быть небольшие боли в районе лобка, и это не говорит о патологии. Как свидетельствует статистика, такое проявление бывает примерно у половины ожидающих ребенка женщин. Дискомфортные ощущения появляются, когда симфиз размягчается, а связки в той или иной степени растягиваются. Это четко ощущается в середине и конце 9-го месяца беременности. Если же вы отмечаете у себя очень сильные боли, которые не дают спать, или не дают делать нормально привычные движения, стоит беспокоиться. Это может быть симфизит у беременной.

Влияние симфизита на беременность

Симфизиопатия ни коим образом не сказывается на беременности. Но состояние беременной женщины из-за специфической симптоматики, будет хуже, чем могло бы быть. Помните, что растяжение лонного сочленения может привести к его излишней тонкости, потому в процессе рождения малыша случится разрыв хряща. Это, как мы уже писали, называют симфизиолизом. На 2 и больше месяца родившая женщина потеряет трудоспособность.

Большой риск разрыва сочленения у тех будущих мам, которые имеют узкий таз (мужской тип фигуры), и при этом их малыш имеет большой вес. Если доктор диагностировал симфизиопатию второй или третьей степени, он может порекомендовать прибегнуть к кесаревому сечению вместо естественных родов. То же самое может быть, если выявлено, что плод имеет очень большие размеры, и может повредить родовые пути матери.

Чем опасен симфизит

Самым серьезным осложнением патологии считается симфиолиз, при котором лобковое сочленение разрывается и связки его поддерживающие, полностью повреждаются. Разрыв лобкового симфиза возникает при самостоятельных родах. При симфиолизе невозможно ходить, поднять ногу, а в тяжелых случаях невозможно находиться в вертикальном положении вообще. Поскольку осложнение сопровождается интенсивной болью и двигательными расстройствами, женщинам не способна ухаживать за собой и ребенком, вести домашнее хозяйство. Ухудшение качества жизни способствует появлению психоэмоциональных нарушений – от эмоциональной лабильности до послеродовой депрессии. У большинства пациенток (70 – 80%) симфизит развивается в следующую беременность. Также после перенесенной патологии может сохраняться болевой синдром в течение года после родов.

Дифференциальный диагноз

Leadbetter и коллеги предложили
скоринговую систему для диагностики ДЛС и обнаружили 5 симптомов, которые могут
быть значимы для определения дисфункции лонного сочленения:

  1. Боль в области лобковых костей во время ходьбы.
  2. Боль возникает, если пациентка стоит на одной ноге.
  3. Боль возникает при подъеме по ступеням.
  4. Боль при переворачивании в постели.
  5. Повреждения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника или таза в анамнезе.

Потенциальные
симптомы дифференциальных диагнозов должны быть исключены из анамнеза.
Необходимо провести физикальное обследование и определенные исследования, чтобы
исключить другие заболевания.

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить следующие заболевания: компрессия нервов (поражение межпозвонкового диска), симптоматические боли в пояснице (люмбаго и ишиас), лобковый остеолиз, остеит лобка, инфекция костей (остеомиелит, туберкулез, сифилис), инфекция мочеполовой системы, боли в круглых связках, тромбоз бедренной вены и акушерские осложнения.

Симфизит: что это?

Эта патология представляет собой воспалительный процесс в лонном сочленении. Нужно отметить, что данная патология фиксируется врачами редко. Когда мать еще не рожает, а только вынашивает малыша, доктора могут говорить о симфизиопатии. Суть термина: увеличение расстояния между костями больше, чем на 5 мм, слишком большое размягчение хряща. Промежуток между лонными костями женщины, которая не ждет ребенка (не беременна): 0,2 см. Когда девушке исполняется от 18 до 20 лет, это расстояние может быть больше (максимально 0,6 см), а потом размер становится меньше.

В части случаев при родах происходит расхождение лонных костей (отдаление их друг от друга), и разрывается симфиз. В таком случае диагностируют так называемый симфизиолиз. Там, где кости рожающей разошлись, может начаться воспаление, которое и называется симфизитом.

Особенности патологии при беременности

Два крупных костных элемента, которые образуют таз, в передней части соединены посредством жесткого сочленения, укрепленного густой сетью эластичных связок. Такая анатомическая особенность позволяет ребенку без затруднений преодолеть тазовую область. Важную роль в этом играет гормон релаксин, благодаря которому связочный аппарат будущей мамы становится более упругим и подвижным.

Стреляющая боль в районе лобковой кости, отдающая в паховую область и нижний отдел позвоночника, чаще всего возникает вследствие размягчения, расхождения либо разрыва лонного сочленения. Артрозный процесс диагностируют как в первом триместре, так и после родов.

Многие лекарственные препараты беременным противопоказаны, поскольку они могут оказать отрицательное влияние на плод. Для купирования болевого синдрома кормящие женщины могут принимать обезболивающие средства, но только после одобрения лечащим врачом.

Понятие о лобковом симфизе

Многие знают о таком полусуставе у женщин, как лонное сочленение. Именно с ним связано проявление симфизита. Две тазовые кости и крестец формируют костный таз женщины. Эти кости соединяются между собой с помощью симфиза (лобковое соединение) и двух крестцовых сочленений. Лобковые кости таза срастаются при помощи волокнисто-хрящевой ткани и образуют симфиз. Центр этого соединения (суставная полость) заполнен суставной жидкостью. Лонное сочленение укрепляется связками.

Лобковые кости находятся друг от друга на расстоянии 1 см (это норма). Лобок у женщин расположен впереди симфиза. Он имеет жировую подкладку и связку для крепления клитора. Лонное сочленение — это полусустав, обладающий незначительным кругом движения. Нервы и сосуды находятся под симфизом. Сзади сращения располагается мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Опасности симфизита

Симфизиопатия сама по себе не является угрозой жизни и даже здоровью. Но, если случится в процессе родов разрыв лонного сочленения, это говорит о травмировании: таз переломан. При расхождении костей на два сантиметра перелом считается стабильным. Скорее всего, он не приведет к опасным осложнениям. При расстоянии костей от 5 сантиметров есть угроза здоровью роженицы.

Края разошедшихся костей способны повредить клитор, мочевой пузырь или мочеиспускательный канал. В области суставов возможны излияния крови, что грозит впоследствии артритами. В таких тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство. Но это очень небольшой процент рожениц. Они проводят полтора или больше месяца лежа, при этом ноги согнуты и разведены в коленях.

Физическая терапия

В рамках терапии ДЛС
возможно использоваться следующие устройства:

Костыли с опорой под локоть.
Устройства поддержки таза:Пояснично-тазовый бандаж (бандаж должен быть расположен строго краниально по отношению к большому вертелу бедренной кости

В исследовании не рекомендуется использовать пояснично-тазовый бандаж в качестве монотерапии, поскольку стабильность поясничной области должна быть достигнута за счет правильного двигательного контроля и координации).
Рецептурные обезболивающие (прием НПВС во время беременности – с осторожностью). В очень тяжелых случаях – инвалидная коляска .

Планирование родов

  • Женщинам с ДЛС следует рожать в вертикальном положении со слегка разведенными ногами.
  • Величина промежутка между лобковыми костями никогда не должна превышать максимальную, поэтому пациенткам советуют носить специальные ленты на обеих ногах.
  • Во время родов не следует упираться ногами в бедра акушерки, ставить подставки для ног, а также использовать хирургические щипцы, поскольку они могут еще больше растянуть связки.
  • Во время схваток и родов ноги должны быть минимально разведены.

Профилактика

  • Информирование пациентки:
    • о ее болезни, а также о связи заболевания с требуемой и допустимой нагрузкой;
    • о необходимости отдыха;
    • для снижения страха;
    • для мотивации пациентки к активному включению в лечебный процесс;
    • советы для повседневной жизни (выполнять домашние дела по возможности сидя, спать с подушкой между ног, держать ноги согнутыми, чтобы встать/слезть с кровати).  
  • Поддержка спины:
    • Пациентке следует избегать виды деятельности, создающие чрезмерную нагрузку на таз (приседания, интенсивные тренировки, длительное положение стоя, подъем и ношение тяжестей, перешагивания через вещи, скручивающие движения, уборка с использованием пылесоса и упражнения на растяжку).
    • Пояснично-тазовый бандаж в сочетании с информированием более эффективен, нежели выполнение упражнений в сочетании с информированием или только информирование. Женщинам следует снимать бандаж только во время сна.

Аэробные упражнения

  • Энергичная ходьба средней интенсивности, которая определяется как 64 — 76% от максимальной частоты сердечных сокращений, либо 3 раза в неделю по 25 минут.
  • Упражнения на растяжку следующих мышц: хамстринги, внутренняя и боковая поверхность бедра, квадрицепс и мышцы спины. Выполнять следуем 3 раза в неделю по 2 раза в день. Длительность каждого упражнения – от 10 до 20 секунд.

Укрепляющие упражнения

Пациентки выполняли следующие упражнения: наклон туловища вперед, «кошка», диагональные скручивания, сгибание верхней части тела, подъем ног из коленно-локтевого положения (с параллельным выполнением упражнений Кегеля и контролем наклона таза).
Выполняются упражнения 3 раза в неделю (2 подхода по 3-5 повторений на каждую сторону).
Длительность каждого упражнения – от 3 до 10 секунд.  
Упражнения для мышц малого таза . (Упражнения при нестабильности поясничного отдела позвоночника)
На ранних сроках беременности: для снижения риска развития дисфункции лонного сочленения:
Упражнения для глубоких мышц живота: для увеличения стабильности кора и предотвращения развития болей в области таза или спины у женщин во время беременности

Начинать следует с небольшого числа повторений, плавно увеличивая время мышечного сокращения
Особое внимание следует уделить поперечной мышце живота – важной мышце, при сокращении которой происходит синергическая активация тазовой диафрагмы

Упражнения на стабилизацию

  • Упражнения помогают лучше включать мышцы тазовой области, благодаря чему улучшается двигательный контроль и стабильность данного региона.
  • Прежде всего: сокращение поперечной мышцы живота.
  • Специальная тренировка глубоких мышц: к примеру, сокращение поперечной мышцы живота с одновременной активацией многораздельных мышц поясницы в пояснично-крестцовой области.
  • Тренировка поверхностных глобальных мышц.
  • Упражнения, способствующие улучшению кровоснабжения мышц-ротаторов бедра.
  • Много повторений с небольшими усилиями и ограниченной амплитудой движения.
  • Положение — лежа на боку с подушкой между ног, либо сидя без опоры для ног.

Другие методы лечения

  • Иглоукалывание.
  • Чрескожная электронейростимуляция.
  • Прикладывание холода.  
  • Использование тепла.  
  • Массаж.  

Эффективность перечисленных методов пока не доказана. Определенную пользу может принести обращение к хиропрактику, а также беседа с практикующим специалистом в области реабилитации.